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出生年月日： 性别：男 女
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期别： 年 期 受训日期: 年 月 日至 月 日止
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病历调查表：如有下列症状，请在“方框”内打“V”；健康良好者在“症状说明”栏内注明良好：

糖尿病 神精受过伤或强烈忧郁症 心脏或有关心脏的症状
肺结核 中耳炎，耳鼓曾经破裂等症状 过敏性鼻腔炎（鼻）
脊骨发炎 脊胫足腕等可曾受伤 血压；高血压
惧幽症收购价高症 气喘或轻微工作即引起呼吸不顺低血压
关节炎，或有关关结的症状 特别事故伤害或接受过其他手术 其他疾病或症状
肾脏及膀胱症状，尿中有血液，蛋白质，糖份随尿液等症状。

本人 对于潜水的危险本质，经大连北方潜水俱乐部工作人员之充分诽解，已非常了解，而对于上述“健康调查表” 保证填写无误；如有隐瞒；致活动衍生事故，均由本人自行负担，与贵公司无关，双本人仍自愿参加大连北方潜水修饰尔部附属休闲潜水服务中心所举办之本项活动，愿遵守各项活动规则及教练的指导，如有意外事故或不法情事发生，均与贵公司及教练无关，本人及本人的亲友对所上述两项情事，恐口无恁，特立此书为证。

    此致
    大连北方潜水俱乐部

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